Карл Кёниг. Проблемы во взаимоотношениях

Страх перед близкими отношениями стал сегодня как бы притчей во языцех. И многие полагают, что в данном случае речь идет о едином феномене - когда кто-нибудь испытывает страх перед близкими отношениями, то все всегда как бы можно свести к похожим причинам.

Однако это не совсем так. Близкие отношения означают для разных людей совершенно разные вещи. Некоторые опасаются потерять свою индивидуальность, стать как бы “растворившимся” как личность, “обезличенным” другим человеком. Страх перед близкими отношениями это в таком случае страх за собственную индивидуальную идентичность, которую можно сохранить только тогда, когда соблюдается дистанция. Одна пациентка сказала мне однажды: “Если я и должна быть лапшой в суповой кастрюле (т. е. такой как все другие), то я хотела бы по меньшей мере быть такой лапшой, которая свешивается через край кастрюли”. В данном случае речь идет о страхе отказаться или потерять при близких отношениях с другими людьми все то, что человека от других людей.

Подобным страхом охвачены прежде всего те люди, которым в других ситуациях трудно провести границу между “Я” и “Ты”. Например, они переживают страдание другого человека, как свое собственное. Чтобы сопереживать им не нужно активно вчувствоваться в переживания другого человека. Они просто не могут иначе. Чувства другого человека проникают, так сказать, в них, и против этого они бессильны. Подобная (шизоидная) структура личности может создавать мотивацию заботиться о людях попавших в беду. В социальном плане это может получать очень высокую оценку, однако, для некоторых профессий, например, для профессии врача или медсестры подобная мотивация в экстремальном проявлении является неприемлемой. Врачи или медицинские сестры с подобной структурой личности сострадают страданиям другого человека до тех пор, пока они сами не смогут это переносить или, что бывает чаще, они уже с самого начала отстраняются на некоторую дистанцию.

Страх перед близким отношением к другому человеку также обусловлен страхом “быть съеденным”. Другой человек воспринимается как очень требовательный и взыскательный, как пожирающий или высасывающий. Возникает опасение, что собственная сущность переходит в другого, или что сам становишься частью сущности другого человека. Люди с подобной депрессивной структурой личности склонны позволять, чтобы их пожирали и высасывали, словно это их неизбежная судьба. Они не способны ограничивать себя от такого пожирающего или высасывающего человека. С другой стороны они сами тоже имеют тенденцию пожирать и высасывать, которую они потом часто ожидают от другого человека даже в том случае, когда у этого человека эта тенденция выражена слабее или , быть может, вообще отсутствует. В близких отношениях такие люди часто выдвигают много упреков, так как они чувствуют, что их используют, что, конечно же, может привести к возникновению конфликтов. Возможностью сохранять определенную дистанцию они обладают в меньшей мере, чем другие люди, потому что не могут существовать без близких отношений. Иначе они просто опасаются эмоционального “голода”. Одновременно они как бы “сосут” из другого.

Мало боятся близких отношений в основном люди, склонные натиском и принуждением заставлять других людей восхищаться ими или как-то иначе повышать их авторитет, например, авторитет как сотрудников. У таких (нарциссических) людей страх перед близкими отношениями меньше потому, что для них близость, которая выражается для них в меньшей дистанции, а также в более частых взаимодействиях (интеракциях), не должна обладать никакими эмоциональными качествами. Это связано со своеобразной асимметрией отношений, которую создают такие люди: себя они воспринимают как что-то важное, других как что-то неважное. Люди, которые чувствуют себя высосанными или поглощенными, часто воспринимают себя самих как что-то неважное, а других как что-то важное. В этом причина того, почему они часто позволяют другим манипулировать собой. Тот, кто, напротив, считает себя важнее всех других людей, будет возможно относится к близким отношениям только как к шансу манипулировать другими в своих целях.

Другие люди (с навязчивой структурой характера) опасаются близости, поскольку в близких отношениях решается кто “сверху”, а кто “снизу”. Для этих людей очень важно играть везде определяющую роль. Их планы должны быть реализованы, другие должны считаться с их представлениями. Близкие отношения такие люди допускают тогда, когда ясно, что они “сверху”, или наоборот, или наоборот, когда ясно, что они “снизу” и при этом другой настолько силен, что спор или борьба за ту или иную позицию просто была бы бессмысленной. Подобных отношений придерживался в своей жизни Пабло Пикассо, по крайней мере, определенный период. Он всегда тяжело переживал, если женщина стремились выйти из под его контроля или пыталась бунтовать против своей подчиненной позиции. На самом деле очень редко встречается, чтобы отношения с отчетливым распределением позиций “верх-низ” навсегда оставались стабильными. Поэтому финал “Укрощения строптивой” В. Шекспира психологически неубедителен. Создается впечатление будто противоречия между строптивой героиней и ее мужем теперь разрешились. В реальной жизни столкновения благополучно бы продолжились уже на следующий день, самое позднее через месяц или год.

Для людей, которые всегда делают из другого своеобразный объект защиты, направляющий объект, как я его называю, этот другой является абсолютно необходимым, поскольку он помогает овладеть их внутренними произвольными импульсами и предотвращает возможность попадания в социально тяжелую ситуацию, с которой они сами справиться не в состоянии. С другой стороны, они восстают против своей зависимости от такого партнера. Одному партнеру нужно управление, другому управлять. Для партнеров других людей (с фобической структурой личности) часто характерен, так называемый, контролирующий характер. Или возможна также ситуация, когда два человека, нуждающиеся в управлении, взаимно контролируют друг друга. Подобные связи могут быть достаточно стабильными. Близкие отношения в этом случае не вызывают существенных трудностей.

Наконец, есть еще одна группа людей, для которых близость означает такой тип отношений, как отношения к отцу или к матери. Поскольку у таких людей (с истерической структурой личности) отношение к родителям того же пола часто было очень проблематичным и они лишь с трудом могли идентифицировать себя с ними, они не уверены в своих половых качествах и постоянно ищут им подтверждение. Такое подтверждение хорошо можно получить в близких отношениях, хотя это возможно и при условии дистантных отношений, например, когда контакт ограничивается флиртом. Правда, близость может превратиться в привычку. Чем ближе отношения, тем более будничными они становятся. Общение, которое происходит по выходным позже превращается в повседневное, чем в том случае, если люди живут вместе. Как описано в главе о нарушении сексуальных влечений близкие отношения, особенно при совместном проживании, могут повлечь за собой проблемы в сексуальной сфере, поскольку муж или жена дома ассоциируются с отцом или матерью, что активизирует табу на инцест, что в свою очередь приводит к ослаблению взаимного влечения.

Во взаимоотношениях таких людей также часто большую роль играет то обстоятельство, кто находится “сверху”, а кто “снизу”, но по другим причинам, чем в случае людей с большой потребностью в контроле. Жены с подобной (фаллической) структурой личности часто в большей степени идентифицируют себя с отцом, чем с матерью и хотели бы, поскольку они особенно ценят и идеализируют отца, быть на его месте, т. е. “сверху”, в то время как мужчины с такой же структурой личности, когда они находятся в подчиненном положении по отношению к отцу, хотели бы быть “снизу”. Казалось бы, такие люди подходят друг к другу, но проблема заключается в том, что мужчина, который находится “снизу”, не столь интересен и привлекателен именно для женщины по сравнению с отцом, в то время как мужчины, которые находятся “снизу” и идеализируют мать, часто хотели бы иметь доминирующую женщину, против которой они, однако, одновременно восстают, поскольку они хотели бы быть таким как отец, которому они были подчинены. Часто это приводит также к нарушениям в сфере сексуальных влечений, сексуальных желаний у жены; вторично появляются также нарушения в сфере сексуальных влечений у мужа, поскольку он обесценивается в глазах у жены, которая упрекает его, что он не такой сильный, как она. В данном случае речь идет, о так называемом, комплексе Брунгильды: женщина всегда находится в поисках более сильного мужчины, который ее, однако, затем избегает, точно так же, как это сделал Зигфрид в отношении Брунгильды. Если ей удается найти для себя сильного мужчину, то женщина будет пытаться сделать его слабым и, если ей это удается, она упрекает в этом мужчину. В других книгах (“Психотерапевты и пары. Психоанализ мужчины и женщины”, “Очерки о психоаналитической характерологии”) я более подробно рассматриваю эту проблему.

Выбор партнера происходит по принципу дополнения (“противоположности притягиваются”) или по принципу подобия (“два сапога пара”). Партнерские отношения возникающие на основе принципа подобия, могут быстро наскучить, в то время как партнерские отношения, возникающие на основе принципа дополнения, могут иметь скорее стрессовый характер - прежде всего тогда, когда партнеры разошлись в своем развитии по тем свойствам, которыми был обусловлен их выбор партнера, вместо того, чтобы принять в себя свойства другого и тем самым расширить диапазон своих возможностей. Например, спонтанная и несколько неорганизованная женщина может стать хаотичной, а организованный и внушающий доверие мужчина, начинает все неприятно контролировать, потому что неприятные черты характера партнера в условиях повседневной совместной жизни проявляются сильнее, чем ожидалось, что вызывает соответствующую ответную реакцию. Подобная ситуация обоюдно взвинчивает нервы и предпринимаются попытки изменить другого. То, что вначале производит впечатление спонтанности, в дальнейшем все более переживается как мешающее отсутствие надежности. То, что раньше производило впечатление надежности, переживается теперь как нечто скучное и сковывающее.

Рассматривая эту главу, я хотел бы обратить внимание читателей на то, что близость я здесь трактую в пространственном смысле. Существует, конечно же, также и эмоциональная близость, которая может возникать и без того, чтобы жить вместе, и которая может быть даже сильнее, чем у некоторых живущих совместно людей. Сегодня многим людям такое одиночное существование кажется оптимальной формой отношений, при которой они лучше всего могут выдерживать отношения с партнером и наслаждаться этими отношениями. Подробнее о мотивации и результатах выбора партнера можно прочитать в книге “Психотерапевты и пары. Психоанализ мужчины и женщины.“ (К. Кёниг и Р. Крайше, 1991). Кто хочет больше узнать об описанных в этом разделе личностных структурах и их становлении, может обратиться к книге “Очерки психоаналитической характерологии” (К. Кёниг , 1992).

Со многими серьезными проблемами во взаимоотношениях можно справиться при помощи психотерапии.

Структура личности, о которой речь пойдет дальше, разбирается в данной книге относительно кратко, так как в центре внимания этой работы находятся люди с нормально или легко нарушенной структурой личности. Применительно к пациентом с так называемой структурой Borderlin^* речь идет о людях, которые испытывают большие трудности сами с собой и во взаимоотношениях с другими людьми. Многим, в первую очередь молодым людям, бывает трудно оценивать свою роль в жизни и в обществе и научиться как вести себя с другими людьми. Эта неуверенность проявляется часто в неуверенной половой идентификации. Они спрашивают себя, подходит ли им и приемлема ли для них роль мужчины или женщины, которую им предлагает общество, особенно в наше время, когда половые роли постоянно смешиваются и модели поведения для мужчины и женщины, с которой люди были знакомы в последние десятилетия в семье родителей часто уже не соответствует времени.

У пациентов, о которых здесь идет речь, в вопросе о роли мужчины и женщины находит, однако, выражение более глубокий конфликт идентификации. Собственно говоря, речь идет не только о том, как быть мужчиной или женщиной и что для этого делать, но и о том, как вообще можно быть человеком и что человеку необходимо делать. Некоторые из таких людей чувствуют себя в различные периоды жизни совершенно по-разному. они могут находится попеременно в различных состояниях своей собственной личности, причем они еще помнят о своих переживаниях в других состояниях, однако, относятся к ним в данный момент как к чему-то не имеющему значения.

Многие из этих людей очень тяжело переносят отрицательные эмоции и ведут себя поэтому импульсивно, например, во время ссоры внезапно встают и уходят или дают волю рукам, нападая на того, кто их критикует. Некоторые люди используют также наркотические средства для того, чтобы затушить чувства, которые они не в состоянии выдержать. Часто у этих людей полностью отсутствуют паузы для размышления между поступками и мыслями.

Часть межличностных конфликтов, в которых запутываются такие люди, объясняется тем, что они воспринимают других людей совсем не такими, какие они есть на самом деле. Некоторым людям приписываются положительные достоинства, которыми они не обладают. Имеющиеся положительные достоинства в их представлении преувеличиваются. Другим опять же приписываются отрицательные качества, которыми те на самом деле не обладают. Имеющиеся же отрицательные качества в их представлении преувеличиваются. Это часто приводит к конфликтам и разрыву отношений, поскольку для других людей крайне неприятно в течение продолжительного времени переносить, что их либо ни во что не ставят и превращают в дьявола, либо наоборот нереалистически идеализируют. Часто это приводит к краху в профессии. Психотерапия, в некоторых случаях в комбинации с психофармакологией, может остановить неблагоприятное социальное развитие и облегчить в целом страдания этих людей. Часто бывает целесообразным провести стационарное лечение. Это особенно показано для пациентов, которые уже находятся в сложной социальной ситуации.

*Пограничное психическое расстройство между неврозом и психозом. (Прим. ред.)

Карл Кёниг. Нарушения сна

Многие люди жалуются, что совсем не спят ночью. Если это проверить, то обнаруживается, что время от времени они засыпают, но вспомнить об этом они утром не могут, и у них создается впечатление, что они всю ночь не могли уснуть. Они ожидают, что будут утром усталыми и разбитыми, и чувствуют себя потом действительно утомленными. Усталость наступает, усталость наступает поскольку ее ждали.

Но многие люди действительно плохо спят. Некоторые плохо засыпают, другие неоднократно просыпаются ночью. Некоторые же опять засыпают без проблем, но просыпаются на один или два часа раньше, чем нужно. Если человек не высыпается, к этому иногда причастны внешние факторы физического происхождения. Известно, что сну мешает шум. Он препятствует засыпанию и нормальному сну. Некоторые люди лучше всего спят в абсолютной темноте, другие же предпочитают немного света. Некоторым людям трудно заснуть, если не какого-то определенного шума, например, отдаленного шума улицы. Сон может быть нарушен, если в комнате слишком тепло. Что касается холода, то это один из самых сильных будящих нас раздражителей. Поэтому можно проснуться, если одеяло слишком тонкое или недостаточно большое; или наоборот оно слишком тяжелое, и спящий сбрасывает одело, в результате чего ему холодно.

Причины каждого нарушения сна должны быть изучены врачем. Этим наряду с врачами общей квалификации занимаются в первую очередь психиатры и невропатологи. При заболеваниях, связанных с чувством страха и при навязчивых состояниях можно наблюдать нарушения засыпания, при депрессиях чаще наблюдаются нарушения непрерывности сна или ранее утреннее пробуждение. при некоторых депрессиях, наоборот, имеет место повышенная сонливость. Мешающий сну страх может иметь реальную основу, например, страх за свою жизнь, страх за рабочее место, страх за больного родственника, заботы о своем здоровье. Больные с чувством страха не могут объяснить его причину; причины лежат в сфере бессознательного.

Сон может быть нарушен вследствие кошмарных сновидений. От кошмаров следует отличать приступы страха, происходящие во время сна. Страх сохраняется после пробуждения, многие люди с приступами страха во время сна (Pavor nocturnus) кричат, соскакивают с кровати, бегут к двери. В отличие от кошмарного сна, который можно вспомнить, о том, что было во время ночного приступа страха, обычно не помнят, разве что отдельные фрагменты.

Особой разновидностью нарушений сна является снохождение. Как говорит само название, эти люди находясь в особом сноподобном состоянии сознания передвигаются в пространстве. В большинстве случаев их трудно разбудить. Сталкиваясь во время снохождения с предметами или падая, они могут пораниться. Если они выходят за пределы дома, то могут даже попасть под машину.

Проснувшись (если они обнаружат себя в постели, быть может только на следующее утро) эти люди не в состоянии вспомнить о своем снохождении. Об этом симптоме они узнают от своих близких, когда те становятся свидетелями этого явления. Люди, которые ходят во сне, должны быть проконсультированы психиатром или невропатологом. Возможно, что в этой ситуации поможет психотерапия.

Карл Кёниг. Нарушения памяти

Память может ухудшаться вследствие соматических или психических причин. Вначале следует исключить соматические причины, поэтому рекомендуется пройти обследование у психиатра или невропатолога. Пожилые люди часто хорошо помнят, что было с ними давным-давно, в то же время события недавнего времени они не могут удержать в своей памяти, в результате чего они не могут потом об этом вспомнить. В особо выраженных случаях они не в состоянии вспомнить, что они видели, слышали или говорили минуту назад.

Нарушения концентрации внимания часто путают с нарушениями памяти. Тому, у кого голова занята “посторонними делами”, часто трудно концентрироваться на окружающей его обстановке, а зачастую и на работе. По этой причине он не в состоянии правильно воспринимать соответствующую информацию. Таким образом, здесь речь идет о нарушении восприятия информации, а не ее хранения. Препятствовать концентрации внимания на окружающей обстановке может также и страх. Наблюдение за окружающим миром ведется тогда только исходя из его потенциальной опасности, другая информация просто не воспринимается. С другой стороны, легко забываются неприятные вещи, например, адрес человека, которому необходимо написать неприятное письмо, или имя неприятного человека.

При тяжелых депрессиях мышление замедленно, способность к концентрации нарушена. Книги, которые читались раньше легко, перестают быть понятными. Авторы перестают понимать свои собственные книги. В данном случае речь идет не столько о нарушениях памяти, сколько о нарушении восприятия информации (интерес к окружающему ослабевает, нет “призывного характера”) и о нарушении переработки информации (мышления). Нарушения памяти и депрессия могут сочетаться, прежде всего, конечно же, в глубокой старости, когда нарушения памяти встречаются чаще, чем в юном возрасте.

Наши воспоминания о самом раннем периоде детства имеют различную протяженность во времени. Первое воспоминание может относиться к началу обучения в школе или, например, к третьему году жизни, а у некоторых людей даже ко второму году жизни. Люди, которые не в состоянии вспомнить время, предшествующее шестилетнему возрасту, зачастую пережили между четырьмя или шестью годами серьезные конфликты. Иногда воспоминание о взаимоотношениях с отцом или матерью в раннем детстве мешает думать о том, как эти взаимоотношения развивались в дальнейшем. Ранний и последующий опыт “не соответствуют”, таким образом, друг другу. Часто при этом ранние переживания и опыт “забываются”. При подобной забывчивости речь идет не об исчезновении содержимого памяти из соответствующих хранилищ головного мозга, а пересохранении информации в таких структурах, которые недоступны сознанию. В данном случае говорят о так называемом вытеснении.

Определенные вещи могут выпадать из памяти лишь временно. Имя неприятного человека вспоминается опять только тогда, когда его уже нет, а с ним затихли и чувства антипатии, которые он вызывал.

Депрессию необходимо лечить при помощи психотерапии или медикаментов. Нарушения мозгового кровообращения довольно эффективно поддаются лечению с помощью так называемой циркулярной терапии.

Карл Кёниг. Неадекватное отношение к себе

Повсюду в мире и особенно на рабочем месте люди любят посплетничать. Если тот, кого это касается, внезапно зайдет в комнату, разговор прекращается. На этом основании вошедший может сделать вывод, что говорили именно о нем. Однако это далеко не единственное возможное объяснение. Разговор мог касаться совершенно другой темы. Говорившие могли не хотеть, чтобы вошедший участвовать в разговоре, например, если речь шла о чем-то конфиденциальном. Может быть это действительно были сплетни, но о другом человеке, и участникам разговора было стыдно за свои сплетни. Наконец, степень доверия может быть не столь высокой, чтобы вновь вошедший мог вступить в разговор. Разговор лучше вести среди своих , и если приходит относительно чужой человек, замолкают или снижают цену.

Люди, склонные относить на свой счет многое из того, что их совсем не касается, или имеющие обыкновение воспринимать простейшую отстраненную реакцию как отказ или отвержение, в подобной ситуации считают, что либо разговор шел о них, или что собеседники, которые теперь замолчали или внезапно сменили тему, настроены по отношению к ним враждебно. Подобным образом могут, к примеру, реагировать люди, которые испытали много неприязненного отношения в семье, где они выросли, или много подвергались фрустрациям, так что они и сами реагируют с неприязнью или враждебностью. Так как они постоянно “переживают” враждебное к себе отношение, которого на деле нет и враждебно реагируют там, где для этого нет оснований ( они толкуют реальные ситуации на основании прошлого опыта) и, следовательно, постоянно несут в себе большой враждебный потенциал, они легко приписывают враждебность другим людям. Они плохо думают о других людях и ничего хорошего от них не ожидают . Если их отношение к себе в течение долгого времени страдало из-за пережитого ранее отвержения, может быть и так, что эти люди и о себе имеют крайне плохое мнение и опасаются, что другие тоже могут разделять это мнение и говорит об этом.

Понятно, что тот кто, опасается враждебности и из-за этого ведет себя недоверчиво, вызывает тем самым у других отвержение, так что его ожидания быть отвергнутым другими и восприниматься ими враждебно, в этом случае даже находят подтверждение в действительности. Другие люди опять же достигают путем невольных провокаций того, что по отношению к ним действительно возникает враждебное отношение, потому что в более дружественной обстановке они чувствуют себя неуютно. Они считают не достаточно искренними отношения, если люди относятся друг к другу доброжелательно. Это может происходить и в том случае, если они просто не верят в добрые отношения и под дружелюбным отношением подозревают неприязнь, даже если ее на самом деле нет. С людьми , которые внешне ведут себя приветливо, а в действительности настроены недоброжелательно, они могут обходиться лучше, чем с по-настоящему добродушно настроенными людьми.

Неадекватное отношение к себе, как правило, исправляется. Некоторые люди, которым неадекватное отношение к себе постоянно доставляет неприятности, обращаются вследствие этого к психотерапевту. И лишь немногие люди осознают без посторонней помощи, что они часто принимают на свой счет совсем не то, что есть на самом деле, в результате чего у них возникает мотивация для прохождения психотерапии

Карл Кёниг. Неудовлетворенность своей внешностью

Некоторые люди до предела неудовлетворенны своей внешностью. Незначительные телесные недостатки, например, нос, который несколько длиннее, чем в среднем у человека, а иногда даже такая внешность, которую можно считать абсолютно в пределах нормы, но которая субъективно оценивается как ненормальная, все это может привести к убеждению, что человек отвратительно уродлив. Опасения касаются в основном лица, а у женщин иногда и вторичных половых признаков, таких как грудь, бедра, ягодицы, ноги; у мужчин - это нос и половой член. К психиатру или психотерапевту при этом обращаются редко. Помощь скорее ждут от косметической операции. Некоторые пациенты упоминают о своем убеждении в том, что они выглядят безобразно только вскользь, хотя они глубоко этим озабочены и придают этому большое значение. Так, не основанное на реальности убеждение в своем уродстве связано с нарушенным чувством собственной ценности, и пластическая операция часто не приносит никакого облегчения. Пациент остается недоволен результатами операции или находит тогда у себя другие черты во внешнем облике, “подтверждающие”, что он некрасив.

Карл Кёниг. Вступление

Вступление

Студенты-медики, знакомящиеся с большим количеством клинических симптомов, часто находят у себя те или иные заболевания, хотя они полностью здоровы. В большинстве случаев такое состояние, когда они считают себя больными уходит само по себе. Некоторые студенты и студентки все же обращаются к врачу с тем, чтобы выяснить, действительно ли они больны. И лишь совсем редко они в результате еще долго боятся заболеть, так что даже можно сказать, что сведения о клинической картине различных заболеваний для них по сути оказались вредными.

Многие студенты и студентки-медики помнят однако о своей “воображаемой”, “надуманной” болезни и опасаются, что когда пациенты начнут читать о различных заболеваниях, они тоже смогут почувствовать себя больными. Поэтому они, например, не рекомендуют им читать научно-популярную медицинскую литературу, где описываются различные заболевания.

С другой стороны проводиться большая работа по санитарному просвещению населения. По телевидению, радио, в иллюстрированных изданиях даются советы, как зритель, слушатель или читатель может сохранить свое здоровье и как нужно правильно лечиться в тех случаях, когда они заболевают. Некоторые люди без всяких на то оснований находят у себя болезни, о которых они слышали или читали. Подобно студентам-медикам они обращаются к врачу с тем, чтобы выяснить больны ли они. И в большинстве случаев успокаиваются, когда узнают, что это не так. Другие же люди и их не так много, склонны к так называемой ипохондрии, воображая у себя различные болезни. Они глубоко убеждены, что больны. Однако и по отношению к этим людям все же нельзя говорить, что определенная информация о заболеваниях оказалась для них вредной. Может быть, они уже давно вообразили у себя какое-то заболевание, о котором они когда-то от кого-то еще слышали. Об ипохондрии говорили уже тогда, когда никакого санитарного просвещения еще не было. На основании того факта, что некоторые люди воображают у себя болезни, о которых они получили информацию, еще вовсе не следует, что санитарное просвещение является вредным и ненужным. Скорее наоборот: можно считать, что санитарное просвещение полезно, поскольку с его помощью облегчается ранняя диагностика заболеваний.

В период своего обучения многие врачи сравнительно мало узнают о психических заболеваниях. Впервые учение о психических и психосоматических заболеваниях было частично включено в систему общего медицинского образования в 1972 году. Еще и сегодня изучение этих заболеваний в некоторых университетах недостаточно. Опрос проведенный в Ганновере, показал, что о функциональных сексуальных нарушениях врачи знают поразительно мало. Некоторые читатели иллюстрированных брошюр и журналов, которые лежат обычно в приемной врача, знают порой об этом больше, чем сам врач, который их там раскладывает.

Многие врачи, которые ориентированы в своем образование в достаточной мере только на соматические заболевания, лечат лишь побочные телесные симптомы, сопровождающие психические заболевания. Например, если у пациентов в состоянии страха усиливается сердцебиение, они видят только симптомы тахикардии и выписывают лекарства для замедления ритма сердечных сокращений. У пациентов часто складывается впечатление, что в вопросах неприятных ощущений, возникающих, например, при болезни страха, врач недостаточно компетентен. Некоторые пациенты даже опасаются, что врач может поднять их на смех, когда они начнут рассказывать о чувстве страха, не имеющем никакой видимой причины. Некоторые к тому же думают, что врач может их принять за сумасшедших. Поэтому они говорят только о телесных проявлениях.

Другие пациенты сталкиваются с тем, что врач фактически недооценивает психические симптомы или трактует их в качестве сопутствующих явлений, сопровождающих телесные нарушения, хотя на самом деле все наоборот - телесные симптомы являются вторичными по отношению к психическим. Пережитые, но подавленные эмоции могут неблагоприятно отразиться на организме. Так как даже длительное лечение только телесных симптомов не помогает, такие пациенты переходя от одного врача к другому, снова говорят только о телесных симптомах, так как убеждены, что со своими психическими симптомами они все равно не найдут у врача понимания.

Правда, в последние десять или двадцать лет у врачей, и у пациентов возросло понимание важности взаимосвязи между психическими и соматическими симптомами. Однако часто этого все же недостаточно.

Как уже говорилось в предисловии, книга призвана в первую очередь помочь таким пациентам увидеть у себя такие признаки, которые указывали бы на психическое или психически обусловленное заболевание. Разумеется, возможности такой книги ограничены. Предположив у себя после знакомства с соответствующей литературой психическое заболевание и обратившись по этому поводу к врачу, пациент может встретить медика, который ориентирован только на телесные симптомы и поэтому говорит больному: “На самом деле у Вас ничего нет”. Телесные явления всегда могут быть обусловлены соматическими причинами. Безусловно каждый раз нужно проверять нет ли все-таки соматического заболевания. Существуют, однако, и телесные симптомы психогенно, психически обусловленные. При некоторых, так называемых, психосоматических заболеваниях психические и телесные причины тесно переплетаются. Такие заболевания должны лечиться комбинировано, соматически и путем психотерапии.

Врачи, обладающие дополнительной квалификацией по специальности психоанализ и психотерапия, обследуют своих пациентов также и на соматические заболевания или направляют их на такое обследование. Больничные кассы, ведающие вопросами больничного страхования требуют проводить вначале каждой длительной психотерапии общий клинический осмотр. Пациент избежит даже малейшего риска попасть к врачу, не знающему или недооценивающему законы психики, если он обратится к врачу с такой квалификацией. На съезде врачей в 1992 году была принята новая врачебная специальность - врач психотерапевтической медицины.

Многие психологи работают над проблемами лечения психических заболеваний вместе с врачами. Таких пациентов направляют к психологам или они находят их сами. Такие психологи считаются клиническими психологами или психологами с особой специализации по психотерапии. Для подобных наименований должны быть созданы определенные образовательные предпосылки.

В этой книге я меньше затрагиваю вопрос возникновении психических заболеваний, в отличии от другой моей книги “Очерки о психоаналитической характерологии”. О возникновении болезни говорят прежде всего тогда, когда таким образом можно лучше всего понять связь между симптомами и легче удается распознать заболевание.

Эта небольшая книга, конечно, не может заменить собой солидные учебники для специалистов. Зато описание симптомов, которое в этой книге я попытался сделать, избегая специальной терминологии, облегчит запоминание этих симптомов также и психотерапевтам. Как и книгу “Очерки о психоаналитической характерологии”, эту книгу, вероятно, будут читать также и психотерапевты.

Как уже говорилось в предисловии, я не рассматриваю крайне редко встречающиеся явления. Мне кажется, что эта тоненькая книжечка будет полезнее, чем солидный том, в котором я действительно постарался бы все рассмотреть и учесть. Такая книга уже своим объемом обескураживала бы читателя. Некоторые вопросы представлены в этой книге проще, чем они есть на самом деле. Ведь многие внутренние связи можно понять только, если подробно заниматься общим учением о неврозах. Зачем все собирать в одной книге, если она все равно предназначена прежде всего для неспециалистов? Если же эта книга попадет к специалисту, не будет ничего страшного в том, если он что-то в ней не найдет. Недостающую информацию он может получить из других источников. Некоторые работы рекомендованы в указателе литературы в конце книги.

Карл Кёниг КОМУ МОЖЕТ ПОМОЧЬ ПСИХОТЕРАПИЯ?

Предисловие

Обширные исследования показали, что причина множества психически обусловленных нарушений или заболеваний, в возникновении определенную роль играют также психогенные факторы, остается неизвестной. Поэтому они либо вообще не лечатся, либо лечатся неправильно. Люди, страдающие психогенными нарушениями, часто объясняют имеющиеся симптомы конституцией или предрасположением. Другие видят в этом дурные привычки. Кто-то считает, что то же самое происходит и со всеми людьми. Врачи часто тоже недостаточно информированы относительно психически обусловленных заболеваний.

Эта книга призвана содействовать тому, чтобы в этой ситуации что-то изменить. Я надеюсь, что среди моих читателей будет много таких людей, к которым обращаются за советом другие люди. В данном случае я имею в виду учителей, социальных работников, теологов, служителей культа. Для них важно хотя бы раз задуматься о существовании невротических расстройств.

Эта книга написана на материале моих собственных наблюдений, накопленных за 13 лет практической работы в клинике неврозов “Тифенбрунн” около г. Гёттингена и почти десятилетнего опыта работы в отделении клинической групповой психотерапии Гёттингенского университета. Наряду с этим я опираюсь также на научные публикации, особенно на международную классификацию болезней ICD 10 и на американскую классификацию DSM III/R.

Мною выделены не все клинические формы заболеваний. Некоторых редких заболеваний здесь нет. Ограничившись только часто встречающимися заболеваниями, я особенно подробно описал те из них, которые наиболее известны. Например, описание нарушений сна приводится в сокращенной форме. Также коротко описываю я и соматические заболевания, которые четко диагностируются врачами и при которых психотерапия показана как дополнение к соматическим лечебным мероприятиям.

О шизофренических психозах я не упоминаю. Больные психозами недостаточно представлены в собранном клиническом материале. Зато все более обращают на себя внимание заболевания, связанные со средой, окружающей пациентов, которые рано или поздно требуют соответствующего лечения. Вместе с тем я достаточно подробно описываю депрессии, в том числе так называемые эндогенные депрессии, которые трудно отличить от невротических депрессий.

Хотел бы выразить благодарность многочисленным коллегам, с которыми я имел возможность подискутировать, а также моим сотрудникам последнего времени, с которыми я всегда обсуждал вопросы: Йоахиму Бискупу, Герлинде Хердикерхофф-Зандерс, Райнхарду Крайше, Фальку Ляйхзенрингу, Герману Штаатсу, Регине Тиштау-Шрётер. Я благодарен также пациентам, которые были откровенны с нами, а это в свою очередь было крайне поучительным для нас. Большую часть рукописи подготовила к печати Эрика Дзималь, оставшуюся часть Элизабет Вильхаген. Им я благодарен за доверительное сотрудничество и взаимопонимание. Хочу поблагодарить также мою жену и сына, которые неоднакратно жертвовали своим временем в тот период, когда я работал над этой книгой.